來源時間為：2022-11-12
2021年以來，福建省醫保部門按照國家醫保局和省紀委監委“點題整治”工作部署，會同公安、衛健等部門開展打擊“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保行為專項整治行動，取得了顯著成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，總涉案金額達數億元，目前已追回2千多萬元，相關案件正在進一步偵辦中。為持續鞏固基金監管高壓態勢，對“三假”欺詐騙保行為形成有力震懾，福建省醫保局選取了14起違法違規使用醫�；鸬湫桶咐�，曝光如下：
一、福州市劉某某、林某騙保案
2022年3月，福州市醫保局通過構建算法模型對2019年以來醫保結算數據進行篩查，發現劉某某、林某等多名參保人長期存在同日內持多張醫�？ㄔ诙嗉裔t療機構就診開藥的異常行為，涉嫌團伙倒賣藥品。當地醫保部門高度重視，立即與當地公安機關取得聯系。公安機關隨即成立案件工作專班并列入專案辦理。8月19日和9月19日，公安機關在福州、湖南婁底、江蘇揚州、無錫等地進行統一集中收網，成功摧毀以劉某某（福州）、姜某（江蘇）和林某（福州）、衡某某（江蘇揚州）為首的兩個醫保詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪團伙，抓獲目標嫌疑人36人，查獲藥品存儲窩點12處，現場查扣包括腦心通、拜新同等500余種醫保藥品共計3.8萬余盒，涉案金額上億元。目前，案件正在進一步審理中。
二、廈門市杜某騙保案
2020年6月，廈門市醫保部門工作人員通過大數據分析、視頻監控調查等方式，發現湖里友誼門診部中醫科醫生杜某存在虛開醫保項目、虛假治療、偽造治療假象躲避監管等行為，涉嫌欺詐騙保。醫保部門立刻收集固定相關證據，并將案件情況及相關證據材料移交公安部門。2021年5月，杜某因涉嫌欺詐騙保被公安機關抓獲。經查，2019年8月至2020年9月，杜某在門診部負責人的指使下，勾結參保人員虛開診療項目、虛假治療，詐騙醫�；鸸灿嬋嗣駧�1,753,138.76元。
依照《中華人民共和國刑法》，2022年2月，經廈門市湖里區人民法院審理，依法判決被告人杜某犯詐騙罪，判處有期徒刑四年二個月，并處罰金人民幣三萬元。杜某退繳的違法所得發還醫保部門，并責令其及其他涉案人員繼續履行退賠責任。
三、廈門市楊某某騙保案
2020年6月，廈門市醫保部門工作人員通過大數據分析、視頻監控調查等方式，發現參保人楊某某及其家人在廈門市多家定點醫療機構虛構理療項目套取醫�；�，涉嫌欺詐騙保。醫保部門立刻固定相關證據，并將案件情況及相關證據材料移交公安機關。2021年5月，楊某某因涉嫌欺詐騙保被公安機關抓獲。經查，楊某某為牟取非法利益，2019年至2021年1月在廈門市多家門診部以參保人身份伙同門診部醫生等人，以虛構理療項目方式騙取醫�；鸸灿嬋嗣駧�101,986.1元（其中3873.87元尚未結算）。
依照《中華人民共和國刑法》，2022年5月，經廈門市湖里區人民法院審理，依法判決被告人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣一萬元。目前，損失的醫�；�98,112.23元已全部追回。
四、漳州市詔安同康醫院違規案
2022年4月，漳州市詔安醫保局聯合縣審計局對詔安同康醫院開展總額控費專項檢查，發現該院在2019年至2022年2月期間，存在超標準收費、過度檢查、串換診療項目、耗材違規加價等問題，共涉及違規或違約金額368869.61元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2021年漳州市基本醫療保險簽約醫療機構服務協議》，當地醫保部門作出如下處理：1.責令該院立即整改；2.追回違規或違約金額；3.中止該院骨科醫保結算1個月；4.對該院過度檢查、串換診療項目、超標準收費的行為予以行政立案，并依法處以行政罰款；5.相關問題線索移交詔安縣衛健部門、詔安縣市場監管局進一步處理。目前，違約或違規金額368869.61元已追回，行政罰款已全部繳納。
五、漳州市薌城區通北社區衛生服務中心違規案
2022年6月，省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診存在疑點。漳州市醫保局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發現該院存在醫師不規范調整凝血因子Ⅷ劑量，部分處方未準確開具、發放劑量，藥品、耗材賬物不符，不合理收費等問題，涉及違規或違約總金額2983806.77元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2021年漳州市基本醫療保險簽約醫療機構服務協議》，當地醫保部門作出如下處理：1.責令該院立即整改；2.扣除日�；酥貜涂劭�，追回違規或違約金額2815703.8元；3.中止醫師陳某某醫保服務結算6個月，中止醫師郭某某和藥師林某某醫保服務結算3個月；4.對該院重復收費、將非醫保費用納入醫保結算等問題予以行政立案，并依法處以行政罰款。目前，違約或違規金額2815703.8元已追回，行政罰款已全部繳納。
六、泉州晉江市許某某騙保案
2022年5月19日，泉州市醫保局晉江分局收到晉江市人民檢察院移送的關于晉江市某醫院員工許某某涉嫌騙取醫�；鹨话�。當地醫保部門依法對許某某立案調查。經查，2018年2月8日至2020年8月26日期間，晉江市某醫院藥劑科臨時人員許某某在醫生不知情的情況下，擅自使用醫生工號，為其本人及配偶開具藥品并納入門診醫保結算30次，共計騙取醫�；�3600.53元。
依據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門作出如下處理：1.追回許某某騙取的醫�；�;2.對許某某處騙取金額三倍行政罰款。目前，損失的醫�；�3600.53元已全部追回，三倍行政罰款10801.59元已全部收繳。
七、泉州南安市尤某某騙保案
2022年7月25日，泉州市南安醫保部門工作人員在意外傷害經辦復核中發現，參保人尤某某提交的意外傷害報銷材料與商業保險理賠材料傷情描述不一致，涉嫌欺詐騙保。南安醫保部門組織執法人員進行核查，發現尤某某在工廠上班時因操作不當受傷住院治療，但其隱瞞外傷事實，共計騙取醫�；�16753.33元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》等有關規定，當地醫保部門追回被騙取的醫�；�16753.33元，并將案件線索移送當地公安機關，公安機關已立案處理。目前，損失的醫�；�16753.33元已全部追回。
八、南平市健康同泰大藥房有限公司違規案
2022年8月，南平市醫療保障基金管理中心延平管理部收到順昌醫保部門轉送的關于南平市健康同泰大藥房有限公司的電話舉報線索。延平管理部組織稽核人員通過現場查看醫保系統數據及店內系統數據、核對相關資料，并對相關人員進行詢問，發現該機構存在為非定點藥店（順昌德健堂大藥房）提供醫保費用結算的問題，涉及違規金額3497.6元。
依據《2022年南平市零售藥店醫療保障定點服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.追回違規金額；2.解除與該藥店的醫保服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請。目前，損失的醫�；�3497.6元已全部追回。
九、南平市松溪縣葉某某騙保案
2021年7月，南平市醫療保障基金管理中心收到舉報線索，反映松溪縣城鄉居民參保人葉某某在發生交通事故后，住院就醫時隱瞞存在第三方責任人，直接用醫�？ńY算，涉嫌騙取醫�；�。經查，2020年4月，葉某某無證駕駛摩托車與同樣無證駕駛摩托車的蔡某某相撞，造成葉某某、蔡某某受傷及兩車損壞。交警認定，蔡某某負主要責任，葉某某負次要責任。葉某某住院后，在外傷認定表中填寫受傷原因為自己意外受傷，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一醫院、松溪縣中醫院、福建省中醫藥大學附屬第二人民醫院、福州市第二醫院接受治療，住院費用共計128550.84元，其中醫�；鹬Ц�70782.86元。
依據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，2022年9月，當地醫保部門將案件線索移交當地公安機關作進一步調查。2022年10月，公安機關立案調查，損失的醫�；饘⒂晒矙C關追回后返還給醫保部門。
十、龍巖市劉某某騙保案
2022年5月，龍巖市永定醫保局接到舉報，反映劉某某涉嫌冒用他人醫保憑證住院治療騙取醫�；�。當地醫保部門通過查閱病歷、調取監控視頻和調查詢問相關人員，發現劉某某在2021年4月和2022年2月兩次以“解某某”身份在永定區醫院婦產科住院，分別行左側輸卵管切除和宮腔鏡檢查。經核算，兩次住院結算累計騙取醫�；�7097.54元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.追回劉某某冒名就醫騙取的醫療保障基金；2.將該案移交當地公安機關立案查處。目前，損失的醫�；�7097.54元已全部追回，案件正在進一步審理中。
十一、龍巖市武平縣林某某騙保案
2022年2月，武平醫保局與武平縣公安局在聯合開展打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為排查行動中發現，武平縣參保人林某某存在騙取醫�；鹣右�。經查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎斷裂。4月13日至17日，林某某在武平縣醫院就診。為獲取醫�；饒箐N，林某某謊稱自己不慎摔傷，騙取醫�；�11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌詐騙罪被武平縣公安局刑拘。2022年4月7日，武平縣人民法院依法作出判決，被告人林某某犯詐騙罪，判處拘役四個月，緩刑五個月，并處罰金人民幣二千元。2022年6月29日，林某某退回騙取的醫�；�11901.2元。
十二、寧德市惠而佳大藥房有限公司違規案
2022年1月，寧德市蕉城醫保局根據舉報線索對寧德市惠而佳大藥房進行檢查，發現該藥店涉嫌違規使用醫�；�，存在未如實傳送參保人購藥信息、未在醫保視頻監控系統覆蓋范圍下進行醫保結算等問題，涉及醫�；�8422.54元。
依據《寧德市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下:1.責令該藥店退回違規使用的醫�；�；2.對該藥店一次記12分，終止醫保服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請；3.將該藥店違規及查處信息錄入信用系統。目前，損失的醫�；�8422.54元已全部追回。
十三、平潭港立醫大婦兒醫院違規案
2022年8月，平潭綜合實驗區社會事業局、行政服務中心組成聯合檢查組對平潭港立醫大婦兒醫院開展現場檢查，發現該院存在理療記錄單登記不規范、未嚴格按照省藥品聯合限價陽光采購規定執行藥品（耗材）銷售限價政策、未按要求建立耗材出入庫臺賬、耗材進銷存不符等違規行為。
依據《平潭綜合實驗區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門作出如下處理：1.針對未按要求建立耗材出入庫臺賬和理療記錄單登記不規范的問題，要求限期整改；2.針對未嚴格按照省藥品聯合限價陽光采購規定執行藥品（耗材）銷售限價政策問題，拒付相關違規醫療費用148655.49元，并處以2倍違約金297310.98元，合計445966.47元；3.針對耗材進銷存不符問題，拒付相關違規醫�；�77773.70元，并處以1倍違約金77773.70元，合計155547.40元；4.暫停該院中醫科醫保定點服務3個月。目前，損失的醫�；鹨讶孔坊�，違約金已全部上繳。
十四、曾某香冒用死亡人員醫�？_保案
2022年7月，根據福建省醫保局移交的已死亡人員醫�？ㄟ`規使用大數據線索
